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肝癌术后无法并发症处理

2015-04-01

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导读:外科手术切除是肝癌治疗的常用方法,肝脏的每一个区域都有其独立的血液供应、血液流出和胆汁引流系统,肝癌手术的危险性可想而知。

  外科手术切除是肝癌治疗的常用方法,肝脏的每一个区域都有其独立的血液供应、血液流出和胆汁引流系统,肝癌手术的危险性可想而知。对手术后加强观察,减少并发症的产生是提高肝癌术后治愈率的重点。

  一、肝癌手术后腹腔内出血

  术中或术后出血是肝切除术的最常见且严重的并发症,也是肝切除术死亡的主要原因之一。术中大出血往往由于不熟悉肝内解剖或在手术操作中损伤大血管造成。术后出血原因很多,常见的有术中止血不彻底;术中血管断端呈痉挛状态,术后血管扩张出血;血管结扎线脱落;肝切面部分肝组织坏死,继发感染;引流不畅,创面积液感染;病人存在出血倾向,凝血功能障碍。最容易发生出血的部位有:肝短静脉和右肾上腺静脉,切断的肝周围韧带处,肝裸区的后腹壁粗糙面和肝切面。

  术后出血可有多种表现。原已放置引流管的手术,可表现为引流出大量新鲜血液(超过100ml/h)。腹部手术未留置引流的病人,术后的出血较难显现,必要时需作腹腔穿刺以明确诊断。严重的术后大出血都会有低血容量性休克的表现,可有面色苍白、出汗、脉搏细速。由于血容量减少,每小时尿量不足25ml,CVP低于5cmH2O。严重时则有血压下降等明显的休克表现。

  对术后出血的治疗视出血量而定。术后少量出血,可在有效止血药使用的前提下密切观察,可静脉用止血剂,同时补充血容量,多能通过保守治疗止血。术后大量出血,应立即进行手术止血,妥善处理出血点,有困难时可用纱布填塞止血,同时加强抗休克、抗感染等治疗。有时也可酌情采用选择性动脉造影,既可对出血点定位,还可作血管栓塞治疗以止血。对肝脏手术的出血,应重视预防,措施包括:术前严格掌握手术指征和手术时机,积极改善病人的凝血功能;避免术中大出血,减少库血用量,维持凝血功能;术中手术操作认真细致,血管结扎牢靠、止血彻底,认真对待渗血创面,耐心结扎或缝扎出血点,局部还可用止血纱布或生物胶等覆盖。对于创面大或止血效果欠佳的手术野应局部安置引流管,保证引流通畅,以便术后观察。

  二、肝癌术后肝功能衰竭

  肝衰竭也是导致术后死亡的重要原因。肝切除术后的肝功能损害与肝脏病变、肝硬化程度、肝切除量、麻醉以及手术中出血量等因素密切相关。严格掌握手术指征、术前做好充分准备,合理掌握肝切除量,术前术后积极的保肝治疗可起到预防作用。术后出现肝功能不全甚为常见,多能经保肝、支持等治疗逐渐好转,一旦出现肝衰竭则预后极差。

  三、肝癌术后胆汁瘘、腹腔内感染

  常见为肝切面胆管漏扎或结扎线脱落,或肝脏局部组织坏死脱落所引起。多见为漏出胆汁积聚于膈下或肝下间隙,引起脉快、高热乃至呼吸窘迫等。少数可扩散至全腹引起弥漫性胆汁性腹膜炎。预防要点是尽量减少手术引起局部肝组织缺血坏死的机会;保证断端胆管的结扎可靠;关腹前检查肝切面是否有胆汁漏;手术区域常规用双套管持续负压吸引并保持引流通畅。胆漏的治疗主要在于引流通畅,如双套管能有效引流,可在保持引流通畅的情况下辅以生长抑素、抗感染等治疗;如双套管不能有效引流,可在B超引导下经皮置管引流,必要时可在内镜下置鼻胆管引流,以降低胆道压力。经上述保守治疗一般能在3-7天内愈合。少数病人如肝内、外有较大胆管损伤需择期手术修复。术后腹腔感染多因引流不畅、积液残留感染所致,术后一旦出现持续高热、顽固性呃逆、白细胞升高等,应做B超检查。B超引导下经皮置管引流,配合抗生素的应用等,可有效治疗腹腔内局限性感染。

  四、肝癌术后胸腔积液

  肝叶切除术后胸腔积液的发生率较高。其与多种因素有关:大多数病人合并肝硬化,肝癌切除术后肝功能不良 ,出现低蛋白血症是首要原因;其次术中因充实离断肝周韧带,特别是袒露右肝膈面裸区,使右侧膈肌缺少一层浆膜,在胸腔负压条件下,液体被吸进入胸腔,形成胸腔积液。近年来,肝切除术中为充实显露肝脏,制止进胸操作,接纳悬吊式肝脏拉钩,由于过度悬吊右侧胸廓,致右侧肋间筋膜、肌纤维及膈肌轻度损伤,渗出增加,形成胸腔积液。胸腔积液量少时,可不必特殊处理,一般可自行吸收。如量多且伴有呼吸困难、胸痛、发热,可在B超引导下行胸腔穿刺抽液。

  五、 肝癌术后肺部感染

  肺部感染现象的发生原因与手术时间长,手术复杂,创伤大,膈肌抬高,呼吸运动受限或原有呼吸道炎症有关;由于全麻、气管插管损伤器官黏膜及术中术后受凉等,使呼吸道分泌物增多。别的,病室内空气污染及医疗器械污染等造成的医院内获得性肺部感染,不容忽视。术后要加强护理,给予祛痰措施,咳嗽时要保护腹部伤口,加强保肝、利尿及全身支持疗法等措施,可预防切口感染和切口裂开。

[关键词: 肝癌 术后 出血 感染 ]

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